Năm học 2010 - 2011 là năm học đầu tiên sinh viên - học sinh (SV-HS) thuộc đối tượng bắt buộc phải tham gia bảo hiểm y tế (BHYT - thay vì là đối tượng tự nguyện tham gia BHYT như trước đây). Để thực hiện tốt công tác BHYT cho SV-HS trong năm học này, ngày 7-9-2010, ba cơ quan chức năng của TP Cần Thơ là Bảo hiểm xã hội, Sở Giáo dục và Đào tạo, Sở Tài chính thành phố đã ký kết kế hoạch liên ngành số 559/KHLN/SGDĐT-TC-BHXH về triển khai Luật BHYT trong ngành giáo dục và đào tạo thành phố. Chuyên trang Bảo hiểm xã hội kỳ này xin giới thiệu những vấn đề cần lưu ý trong công tác BHYT đối với SV-HS.

* SV-HS được nâng quyền lợi BHYT

Theo Luật BHYT, SV-HS tham gia BHXH được hưởng các quyền lợi như sau: Được chọn cơ sở y tế thuận lợi, gần trường học hoặc nơi cư trú theo hướng dẫn của cơ quan BHXH để đăng ký khám chữa bệnh ban đầu và được thay đổi nơi đăng ký khám chữa bệnh ban đầu vào đầu mỗi quý, được chăm sóc sức khỏe ban đầu tại y tế trường học. Khi SV-HS khám chữa bệnh đúng nơi đăng ký ban đầu ghi trên thẻ BHYT hoặc theo tuyến chuyên môn kỹ thuật và thực hiện đúng thủ tục khám chữa bệnh BHYT theo quy định, thì SV-HS được cơ quan BHXH thanh toán:

Học sinh Trường Tiểu học Trần Quốc Toản (quận Ninh Kiều) được chăm sóc sức khỏe tại phòng y tế của nhà trường. Ảnh: M.NGUYỆT

-100% chi phí khám chữa bệnh khi tổng chi phí của một lần khám chữa bệnh thấp hơn 15% mức lương tối thiểu.

- Khi SV-HS điều trị bệnh mà phải sử dụng dịch vụ y tế kỹ thuật cao, chi phí lớn thì được thanh toán 80% chi phí, nhưng mức tiền không được vượt quá 40 tháng lương tối thiểu cho một lần sử dụng dịch vụ kỹ thuật.

Khi khám chữa bệnh không đúng nơi đăng ký khám chữa bệnh ban đầu hoặc không đúng chuyên môn kỹ thuật, thì SV-HS được cơ quan BHXH thanh toán:

- 70% chi phí thuộc phạm vi chi trả của quỹ BHYT đối với Bệnh viện hạng III trở xuống và không vượt quá 40 tháng lương tối thiểu cho một lần sử dụng dịch vụ kỹ thuật cao, chi phí lớn.

- 50% chi phí thuộc phạm vi chi trả của quỹ BHYT đối với Bệnh viện hạng II trở xuống và không vượt quá 40 tháng lương tối thiểu cho một lần sử dụng dịch vụ kỹ thuật cao, chi phí lớn.

- 30% chi phí thuộc phạm vi chi trả của quỹ BHYT đối với Bệnh viện hạng I trở xuống và không vượt quá 40 tháng lương tối thiểu cho một lần sử dụng dịch vụ kỹ thuật cao, chi phí lớn.

Khi SV-HS khám chữa bệnh tại cơ sở y tế không ký hợp đồng khám chữa bệnh BHYT với cơ quan BHXH, thì SV-HS tự thanh toán chi phí khám chữa bệnh với cơ sở y tế đó. Sau đó, mang chứng từ đến cơ quan BHXH để được thanh toán trực tiếp với các mức như sau:

- Một đợt điều trị ngoại trú tối đa không vượt quá 55.000 đồng đối với Bệnh viện hạng III trở xuống; 120.000 đồng đối với Bệnh viện hạng II và 340.000 đồng đối với Bệnh viện hạng I và hạng đặc biệt.

- Một đợt khám chữa bệnh ở nước ngoài tối đa không được vượt quá 4.500.000 đồng.

Trường hợp điều trị ung thư, chống thải ghép phải sử dụng thuốc ngoài danh mục quy định của Bộ Y tế, nhưng đã được phép lưu hành tại Việt Nam, theo chỉ định của cơ sở khám chữa bệnh, thì được hưởng 50% chi phí theo mức quyền lợi khi SV-HS đã tham gia BHYT liên tục đủ 36 tháng trở lên.

Riêng trường hợp phải điều trị bệnh theo diện cấp cứu thì SV-HS được khám chữa bệnh tại bất kỳ cơ sở khám chữa bệnh BHYT nào và phải xuất trình thẻ BHYT khi ra viện để được hưởng quyền lợi BHYT. Trong trường hợp cấp cứu tại cơ sở y tế không ký hợp đồng khám chữa bệnh với BHXH, thì SV-HS phải yêu cầu cơ sở y tế đó cung cấp đầy đủ, xác nhận tình trạng bệnh lý và chứng từ hợp lệ về chi phí khám chữa bệnh để được cơ quan BHXH thanh toán.

* Điểm mới đối với công tác BHYT cho SV-HS

Ở địa bàn quận Ninh Kiều, năm học này, HS trên địa bàn quận được chọn nơi đăng ký khám chữa bệnh ban đầu là các trạm y tế phường, Trung tâm Chẩn đoán y khoa và Bệnh viện Đa khoa thành phố. Năm học 2009-2010 vừa qua là năm đầu tiên thực hiện Luật BHYT, nên nhiều trường học chưa nắm rõ quy định của Luật BHYT là HS (từ bậc tiểu học trở lên) là đối tượng bắt buộc tham gia BHYT, đồng thời, không thông báo cho phụ huynh HS biết để chọn đúng nơi đăng ký khám bệnh ban đầu, nên có nhiều trường đạt danh hiệu trường chuẩn quốc gia, nhưng HS không tham gia BHYT.

Mức đóng BHYT hằng tháng đối với SV-HS được quy định bằng 3% mức lương tối thiểu (trước đây quy định mức tiền tùy theo vùng nông thôn hoặc thành thị ), được ngân sách nhà nước hỗ trợ tối thiểu 50% mức đóng đối với SV-HS thuộc diện hộ cận nghèo và 30% đối với SV-HS không thuộc hộ cận nghèo. Số tiền 30% này, BHXH TP Cần Thơ sẽ nhận từ Sở Tài chính thành phố thông qua Sở Giáo dục và Đào tạo. Tức theo quy định, ngành giáo dục phải quản lý đối tượng SV-HS được hưởng chế độ BHYT, BHXH chỉ cấp phát thẻ BHYT cho SV-HS trên cơ sở đề nghị từ ngành giáo dục. Các cơ sở trường học được trích 2% hoa hồng trên số tiền thực thu BHYT của SV-HS (không bao gồm phần ngân sách hỗ trợ 30%) để phục vụ cho cán bộ, nhân viên nhà trường có trách nhiệm tham gia công tác BHYT cho SV-HS. Đồng thời, nhà trường được hưởng 12% số tiền thực thu BHYT của SV-HS để phục vụ cho công tác chăm sóc sức khỏe ban đầu cho SV-HS tại phòng y tế của nhà trường.

M.NGUYỆT (lược ghi)