Bộ Y tế vừa ban hành Công văn số 627/BYT-BH ngày 27-1-2021 hướng dẫn thực hiện một số quy định tại Ðiều 22 Luật Bảo hiểm y tế (BHYT). Trong đó, có nội dung từ ngày 1-1-2021, người tham gia BHYT tự đi khám chữa bệnh (KCB) không đúng tuyến tại các bệnh viện tuyến tỉnh trong phạm vi cả nước, được quỹ BHYT chi trả các chi phí điều trị nội trú theo phạm vi quyền lợi và mức hưởng BHYT như đi KCB đúng tuyến. Cụ thể:

Lãnh đạo Sở Y tế TP Cần Thơ thăm hỏi các bệnh nhân khám, chữa bệnh BHYT tại Bệnh viện Ða khoa quận Ô Môn.

1. Thanh toán chi phí KCB đối với trường hợp tự đi KCB không đúng tuyến tại các bệnh viện tuyến huyện, tuyến tỉnh và bệnh viện tuyến Trung ương, sau đó được chỉ định vào điều trị nội trú:

a) Quỹ BHYT thanh toán theo mức hưởng quy định tại khoản 3 hoặc khoản 6, Ðiều 22, Luật BHYT đối với các chi phí mà người tham gia BHYT được bệnh viện chỉ định nhập viện điều trị nội trú, bao gồm cả các dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh (tiền khám bệnh, xét nghiệm cận lâm sàng, thăm dò chức năng, chẩn đoán hình ảnh…) được chỉ định hoặc thực hiện tại khoa khám bệnh, khoa cấp cứu.

b) Quỹ BHYT không thanh toán các chi phí của đợt KCB ngoại trú đối với trường hợp người tham gia BHYT đã kết thúc KCB ngoại trú, sau đó được chỉ định vào điều trị nội trú hoặc điều trị nội trú ban ngày với cùng một chẩn đoán.

2. Thanh toán chi phí KCB trong trường hợp người tham gia BHYT tự đi KCB không đúng tuyến và được chỉ định điều trị nội trú ban ngày:

a) Quỹ BHYT thanh toán chi phí KCB nội trú ban ngày đối với các trường hợp người tham gia BHYT tự đi KCB không đúng tuyến tại các bệnh viện tuyến Trung ương hoặc bệnh viện tuyến tỉnh và được chỉ định điều trị nội trú ban ngày theo quy định tại Thông tư số 01/2017/TT-BYT ngày 6-3-2017 và Thông tư số 01/2019/TT-BYT ngày 1-3-2019 của Bộ Y tế về việc thực hiện điều trị nội trú ban ngày tại các cơ sở KCB y học cổ truyền, theo quy định tại điểm a (đối với bệnh viện tuyến Trung ương) hoặc điểm b, khoản 3 và khoản 6, Ðiều 22, Luật BHYT (đối với bệnh viện tuyến tỉnh).

b) Trường hợp người tham gia BHYT được bệnh viện chỉ định điều trị nội trú ban ngày thì được xác định như điều trị nội trú và thực hiện thanh toán chi phí điều trị nội trú ban ngày như đối với các trường hợp điều trị nội trú hướng dẫn tại công văn này.

3. Mức hưởng và mã hóa dữ liệu, ghi chép chi phí KCB trong trường hợp người tham gia BHYT tự đi KCB không đúng tuyến theo quy định tại điểm c, khoản 3, khoản 4 và khoản 6, Ðiều 22, Luật BHYT:

a) Ðối với người tham gia BHYT tự đi KCB tại các bệnh viện tuyến huyện quy định tại điểm c, khoản 3, Ðiều 22, Luật BHYT và tại các bệnh viện tuyến tỉnh theo quy định tại khoản 6, Ðiều 22, Luật BHYT trong phạm vi cả nước:

- Trường hợp người tham gia BHYT tự đi KCB tại các bệnh viện tuyến huyện quy định tại điểm c, khoản 3, Ðiều 22, Luật BHYT trong phạm vi cả nước: được quỹ BHYT chi trả các chi phí KCB nội trú và ngoại trú theo mức hưởng như đi KCB đúng tuyến.

- Trường hợp người tham gia BHYT tự đi KCB tại các bệnh viện tuyến tỉnh theo quy định tại khoản 6, Ðiều 22, Luật BHYT trong phạm vi cả nước: được quỹ BHYT chi trả chi phí KCB nội trú theo mức hưởng như đi KCB đúng tuyến.

- Người tham gia BHYT tự đi KCB không đúng tuyến quy định tại điểm a của mục này sẽ không được hưởng chế độ không cùng chi trả chi phí KCB như quy định tại điểm c, khoản 1, Ðiều 22, Luật BHYT; phần chi phí cùng chi trả của người bệnh trong trường hợp tự đi KCB không đúng tuyến không được xác định là điều kiện để cơ quan BHXH cấp giấy chứng nhận không cùng chi trả trong năm…

4. Ðể bảo đảm sử dụng quỹ KCB BHYT hợp lý, hiệu quả, nâng cao trách nhiệm của cơ sở KCB và của người tham gia BHYT; đồng thời, bảo đảm quyền lợi của người tham gia BHYT, Bộ Y tế đề nghị thủ trưởng các đơn vị chủ trì, phối hợp với BHXH tỉnh, thành phố và các cơ quan, đơn vị có liên quan: thường xuyên tổ chức quán triệt đến cán bộ, viên chức, người lao động thuộc quyền quản lý thực hiện nghiêm các quy định của pháp luật về KCB và BHYT, Chỉ thị số 10/CT-BYT ngày 9-9-2019, Chỉ thị số 25/CT-BYT ngày 21-12-2020. Thực hiện đúng quy định tại Ðiều 2, Quyết định số 6556/QÐ-BYT: “Trong một đợt khám bệnh hoặc một đợt điều trị đối với mỗi một người bệnh, cơ sở KCB có trách nhiệm lập 1 bảng kê chi phí KCB để lưu cùng với hồ sơ KCB của người bệnh đó và 1 bảng kê để cung cấp cho người bệnh”. Ðồng thời, định kỳ hoặc đột xuất, Bộ Y tế sẽ phối hợp với các cơ quan, đơn vị có liên quan tổ chức kiểm tra việc tổ chức thực hiện chính sách, pháp luật về BHYT. Thủ trưởng các cơ sở KCB chịu trách nhiệm trước pháp luật và trước Bộ trưởng Bộ Y tế nếu để đơn vị mình thực hiện không đúng các quy định...

CHẤN HƯNG (tổng hợp)