29/03/2012 - 14:41

Bác sĩ Trần Phương, Trưởng phòng Giám định bảo hiểm y tế - Bảo hiểm xã hội TP Cần Thơ:

Tập trung thực hiện lộ trình thanh toán bảo hiểm y tế theo định suất

Hiện nay, có 5 trên tổng số 24 cơ sở khám chữa bệnh trong TP Cần Thơ được Bảo hiểm xã hội (BHXH) thành phố thực hiện thanh toán chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế (BHYT) theo định suất. Theo lộ trình đến năm 2015, 100% cơ sở khám chữa bệnh ban đầu sẽ thực hiện chế độ thanh toán BHYT theo định suất. Xung quanh việc này, bác sĩ Trần Phương, Trưởng phòng Giám định BHYT (BHXH TP Cần Thơ), hướng dẫn:

Thanh toán theo định suất là thanh toán theo định mức chi phí khám bệnh, chữa bệnh bình quân tính trên mỗi thẻ BHYT theo các nhóm đối tượng trong thời gian đăng ký khám chữa bệnh ban đầu tại cơ sở y tế. Năm 2011, BHXH thành phố và Sở Y tế TP Cần Thơ đã thống nhất thực hiện thí điểm 2 cơ sở KCB BHYT: bệnh viện đa khoa (BVĐK) quận Thốt Nốt và BVĐK quận Ô Môn thực hiện thanh toán chi phí khám BHYT theo định suất. Năm 2012, thực hiện thêm 3 đơn vị nữa là: BVĐK quận Cái Răng, BVĐK huyện Thới Lai, BVĐK huyện Phong Điền. Tổng cộng tại 5 bệnh viện này có gần 246.000 người đăng ký khám chữa bệnh ban đầu, được BHXH phân bổ quỹ định suất sử dụng trên 76 tỉ đồng.

* Xin ông cho biết quyền lợi của bệnh viện trong việc thực hiện thanh toán theo định suất?

Chụp X-Quang tận giường cho bệnh nhân BHYT. 

- Khi thực hiện thanh toán theo định suất, bệnh viện được chủ động sử dụng nguồn kinh phí đã được xác định hằng năm. Cơ sở y tế có trách nhiệm cung cấp các dịch vụ y tế cho người bệnh có thẻ BHYT và không được thu thêm bất kỳ một khoản chi phí nào trong phạm vi quyền lợi của người bệnh có thẻ BHYT.

- Tổng quỹ định suất giao cho các cơ sở y tế thực hiện khoán định suất không vượt quá tổng quỹ khám chữa bệnh của các cơ sở y tế này. Trường hợp đặc biệt thì BHXH thành phố báo cáo BHXH Việt Nam để xem xét, điều chỉnh, nhưng suất phí điều chỉnh không vượt quá mức chi bình quân chung theo nhóm đối tượng trên phạm vi cả nước do BHXH Việt Nam xác định và thông báo hằng năm.

* Trường hợp trẻ em dưới 6 tuổi chưa được cấp thẻ BHYT thì định mức khoán như thế nào?

- Chi phí khám chữa bệnh của nhóm trẻ em dưới 6 tuổi chưa được cấp thẻ BHYT, không tính vào chi phí bình quân chung, được tổng hợp thanh toán ngoài quỹ định suất.

* Về tạm ứng kinh phí định suất cho cơ sở khám chữa bệnh?

- Hằng năm, khi ký hợp đồng KCB BHYT, căn cứ vào suất phí đã tính toán, cơ quan BHXH thông báo cho cơ sở KCB BHYT số liệu tạm tính về kinh phí định suất theo số thẻ đăng ký KCB ban đầu tại cơ sở và tạm ứng kinh phí theo quy định.

- Hằng quý và cuối năm trên cơ sở thực tế biến động số thẻ đăng ký khám chữa bệnh ban đầu, cơ quan BHXH sẽ tính toán, điều chỉnh để bổ sung đủ kinh phí định suất làm căn cứ thanh quyết toán chi phí khám chữa bệnh BHYT trong kỳ cho cơ sở khám chữa bệnh đó. Mức tạm ứng kinh phí hằng quý cho cơ sở khám chữa bệnh tối thiểu bằng 80% chi phí khám chữa bệnh BHYT đã được thẩm định để quyết toán, nhưng không vượt quá nguồn kinh phí được sử dụng tại cơ sở khám chữa bệnh.

* Thưa ông, trường hợp các cơ sở KCB BHYT thực hiện khoán định suất. Nếu kết dư thì được sử dụng như thế nào?

- Hằng quý, cơ quan BHXH sẽ thực hiện quyết toán chi phí khám chữa bệnh với cơ sở khám chữa bệnh BHYT.

- Quỹ định suất được sử dụng để thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh theo chế độ BHYT cho người có thẻ BHYT đăng ký khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sở y tế (nhận khoán định suất), kể cả chi phí khám bệnh, chữa bệnh tại trạm y tế xã, hoặc tại các cơ sở y tế khác (bà con mình thường gọi là khám bệnh trái tuyến). BHXH có trách nhiệm thông báo kịp thời cho cơ sở y tế (nhận khoán định suất) những khoản chi phí phát sinh tại các cơ sở y tế khác. Trường hợp quỹ định suất có kết dư thì cơ sở y tế được sử dụng như nguồn thu của đơn vị sự nghiệp, nhưng tối đa không quá 20% quỹ định suất; phần còn lại tính vào quỹ khám bệnh, chữa bệnh năm sau của đơn vị. Trường hợp quỹ định suất thiếu hụt: thực hiện điều chỉnh cấp bổ sung quỹ theo quy định hiện hành của Bộ Y tế và BHXH Việt Nam.

*Xin cảm ơn ông!

ĐÌNH KHÔI (thực hiện)

Chia sẻ bài viết