Để thống nhất thực hiện Thông tư liên tịch số 06/2007/TTLT-BYT-BTC ngày 30-3-2007 của liên Bộ Y tế – Tài chính hướng dẫn thực hiện Bảo hiểm Y tế tự nguyện (BHYT TN) và Thông tư liên tịch số 14/2007/TTLT-BYT-BTC ngày 10-12-2007 của liên Bộ Y tế – Tài chính sửa đổi, bổ sung một số điểm của Thông tư liên tịch số 06/2007/TTLT-BYT-BTC, công văn số 182/BYT-BH, ngày 9-1-2008 của Bộ Y tế về triển khai một số nội dung BHYT TN, Bảo hiểm Xã hội Việt Nam hướng dẫn việc tổ chức thực hiện như sau:

BHYT TN theo hướng dẫn tại Thông tư liên tịch số 06/2007/TTLT-BYT-BTC và số 14/2007/TTLT-BYT-BTC của liên Bộ Y tế – Tài chính là loại hình bảo hiểm khám, chữa bệnh (KCB) nội và ngoại trú. Mọi công dân Việt Nam (trừ những người đã tham gia BHYT bắt buộc quy định tại Điều lệ BHXH ban hành theo Nghị định 63/2005/NĐ-CP ngày 16-5-2005 của Chính phủ và trẻ em dưới 6 tuổi) đều được tham gia BHYT TN.

* Mức đóng, phương thức đóng BHYT TN:

- Mức đóng BHYT TN:

+ Đối với học sinh – sinh viên (HS-SV) đang theo học tại các trường ở khu vực thành thị là 120.000 đồng/người/năm và ở khu vực nông thôn là 100.000 đồng/người/năm.

+ Đối với cán bộ dân số, gia đình và trẻ em (DSGĐ&TE) ở cấp xã được thực hiện theo Quyết định số 240/2006/QĐ-TTg ngày 24-10-2006 của Thủ tướng Chính phủ về việc thực hiện BHYT đối với cán bộ dân số, gia đình và trẻ em ở cấp xã.

+ Các đối tượng còn lại (gọi chung là đối tượng nhân dân), mức đóng như sau: Khu vực thành thị là 320.000 đồng/người/năm và khu vực nông thôn là 240.000 đồng/người/năm.

Đối tượng nhân dân tham gia BHYT theo hộ gia đình và áp dụng mức đóng của nhân dân, nếu có đông thành viên trong hộ gia đình cùng tham gia BHYT TN thì thành viên thứ 3 sẽ được giảm 10% mức đóng của cá nhân; từ thành viên thứ 4 trở đi, mỗi thành viên được giảm 20% mức đóng của cá nhân. Việc giảm mức đóng chỉ thực hiện đối với những đối tượng nhân dân tham gia BHYT TN theo hộ gia đình khi có tên trong cùng một hộ khẩu.

- Phương thức đóng: Việc thu phí đóng BHYT TN được thực hiện thông qua Đại lý thu BHYT TN, cụ thể:

+ Đối tượng HS-SV: Nếu tham gia BHYT TN theo trường học, thì đóng BHYT TN một lần hoặc hai lần trong một năm học hoặc đóng cả khóa học cho Đại lý thu BHYT TN tại trường. Nếu HS-SV không tham gia BHYT theo trường học mà tham gia tại nơi cư trú theo hộ gia đình hoặc theo cá nhân thì áp dụng mức đóng của đối tượng nhân dân.

+ Đối tượng cán bộ DSGĐ&TE đương nhiệm cấp xã do Ủy ban DSGĐ&TE cấp huyện đóng BHYT một năm một lần cho cơ quan BHXH cấp huyện.

+ Đối tượng nhân dân: Đóng BHYT TN theo thời hạn một năm một lần, tương ứng với thẻ BHYT có giá trị sử dụng 12 tháng cho Đại lý thu BHYT TN tại xã, nơi người tham gia BHYT TN cư trú.

* Phạm vi quyền lợi của người tham gia BHYT TN:

- Quyền lợi của người tham gia BHYT TN: Được cấp thẻ BHYT để khi ốm đau đi KCB được hưởng các quyền lợi sau:

+ Khám bệnh, chẩn đoán, điều trị và phục hồi chức năng (theo danh mục của Bộ Y tế) trong thời gian điều trị tại cơ sở khám chữa bệnh.

+ Xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh, thăm dò chức năng.

+ Thuốc, dịch truyền trong danh mục theo quy định của Bộ Y tế.

+ Máu và các chế phẩm của máu; các phẫu thuật, tiểu thuật; khám thai, sinh đẻ; sử dụng vật tư, thiết bị y tế và giường bệnh...

Người có thẻ BHYT TN khi đi KCB đúng nơi đăng ký KCB ban đầu, ở cơ sở KCB khác theo giới thiệu chuyển viện phù hợp với tuyến chuyên môn kỹ thuật theo quy định của Bộ Y tế và trong trường hợp cấp cứu các cơ sở KCB BHYT, được cơ quan BHXH thanh toán chi phí theo giá hiện hành của Nhà nước, với mức phí như sau:

+ KCB ngoại trú: Được thanh toán 100% chi phí KCB ngoại trú khi có chi phí dưới 100.000 đồng cho một đợt KCB ngoại trú; được thanh toán 80% chi phí KCB ngoại trú có mức chi phí từ 100.000 đồng trở lên, phần còn lại do người bệnh tự thanh toán với cơ sở KCB.

+ KCB nội trú: Được thanh toán 80% chi phí KCB nội trú, phần còn lại do người bệnh tự thanh toán với cơ sở KCB.

Riêng những trường hợp sử dụng dịch vụ kỹ thuật cao có chi phí lớn được thanh toán theo quy định sau:

+ Trường hợp sử dụng các dịch vụ kỹ thuật cao có chi phí lớn (theo danh mục do Bộ Y tế ban hành), được cơ quan BHXH thanh toán 80% chi phí nhưng không quá 20 triệu đồng cho một lần sử dụng dịch vụ kỹ thuật đó; phần còn lại do người bệnh tự thanh toán với cơ sở KCB.

+ Trường hợp người tham gia BHYT TN đi KCB theo yêu cầu riêng, đi KCB tại cơ sở y tế không có hợp đồng KCB BHYT, KCB ở nước ngoài, được cơ quan BHXH thanh toán như sau:

KCB ngoại trú: được thanh toán 100% chi phí nếu chi phí thực tế dưới 100.000 đồng; nếu chi phí từ 100.000 đồng trở lên được thanh toán 80% chi phí thực tế, nhưng cả hai trường hợp này chi phí được thanh toán không vượt quá mức thanh toán theo quy định.

KCB nội trú: được thanh toán 80% chi phí thực tế, nhưng không vượt quá mức thanh toán theo quy định.

- Các trường hợp không được quyền lợi BHYT:

+ Điều trị bệnh phong; thuốc đặc hiệu trị các bệnh như: Lao, sốt rét, tâm thần phân liệt, động kinh, HIV và các bệnh khác đã được ngân sách Nhà nước chi trả; bệnh lậu, bệnh giang mai; tiêm chủng phòng bệnh, điều dưỡng; an dưỡng, xét nghiệm và chẩn đoán thai sớm, khám sức khỏe định kỳ, khám tuyển lao động; thực hiện các dịch vụ kế hoạch hóa gia đình và điều trị vô sinh; chỉnh hình thẩm mỹ và tạo hình thẩm mỹ, làm chân tay giả, mắt giả, răng giả, mắt kính, máy trợ thính; điều trị các trường hợp tự tử, cố ý gây thương tích, nghiện chất ma túy hay do thực hiện các hành vi vi phạm pháp luật...

NG .B (lược ghi)