Từ ngày 1-1-2021, chính sách thông tuyến tỉnh bảo hiểm y tế (BHYT) chính thức được triển khai. Gần đây, nhiều người tham gia BHYT thắc mắc về việc hưởng 100% BHYT tuyến tỉnh. Vậy quy định này được hiểu thế nào cho đúng?

Thông tuyến tỉnh BHYT: Không áp dụng với bệnh viện Trung ương

Do chưa hiểu đúng về các tuyến bệnh viện nên nhiều người nhầm tưởng chính sách thông tuyến tỉnh áp dụng cho tất cả các bệnh viện nằm trên địa bàn tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương của cả nước. Hiểu như vậy là không chính xác. Hiện nay, theo quy định tại Thông tư số 40/2015/TT-BYT, các cơ sở khám chữa bệnh (KCB) BHYT được phân thành 4 tuyến: xã - huyện - tỉnh - Trung ương. Chính sách thông tuyến tỉnh chỉ áp dụng với các cở sở y tế thuộc tuyến tỉnh chứ không áp dụng đối với các bệnh viện tuyến Trung ương.

Do đó, nếu tự đi KCB tại các bệnh viện thuộc tuyến Trung ương như: Bệnh viện Bạch Mai, Bệnh viện C Đà Nẵng, Bệnh viện K, Bệnh viện Trung ương Huế, Bệnh viện Đa khoa Trung ương Cần Thơ, Bệnh viện Việt Đức,… người bệnh chỉ được quỹ BHYT thanh toán 40% chi phí điều trị nội trú đang được áp dụng hiện nay.

BHYT chỉ thanh toán khi điều trị nội trú trái tuyến tỉnh

Khoản 3 Điều 22 Luật BHYT năm 2008 được sửa đổi, bổ sung năm 2014 đã chỉ rõ: Trường hợp người có thẻ BHYT tự đi KCB không đúng tuyến được quỹ BHYT thanh toán theo mức hưởng khi đi KCB đúng tuyến với tỷ lệ như sau: Tại bệnh viện tuyến tỉnh: 100% chi phí điều trị nội trú trong phạm vi cả nước từ ngày 1-1-2021.

Theo đó, người tham gia BHYT khi đi KCB trái tuyến tại các bệnh viện tuyến tỉnh sẽ được hưởng 100% chi phí điều trị nội trú trong phạm vi cả nước theo mức hưởng khi đi KCB đúng tuyến. Quy định này cũng chỉ rõ, chỉ áp dụng đối với việc điều trị nội trú. Nếu người có thẻ BHYT tự đi khám ngoại trú (không nhập viện) thì quỹ BHYT sẽ không hỗ trợ chi trả mà người bệnh sẽ phải tự mình thanh toán chi phí KCB.

Để được thanh toán BHYT khi KCB ngoại trú tại bệnh viện tuyến tỉnh, người bệnh phải có giấy chuyển tuyến từ bệnh viện tuyến dưới thì mới được quỹ BHYT thanh toán chi phí KCB theo mức hưởng của đối tượng tham BHYT.

Không phải ai cũng được thanh toán 100% tiền điều trị nội trú

Người có thẻ BHYT tự đi KCB tại bệnh viện tuyến tỉnh được hưởng 100% chi phí điều trị nội trú theo mức hưởng như trường hợp đúng tuyến. Hiện nay, mức hưởng BHYT khi KCB đúng tuyến được quy định tại Điều 22 Luật BHYT 2008 được sửa đổi, bổ sung năm 2014 như sau:

- 100% chi phí KCB: bộ đội, công an; người có công với cách mạng, cựu chiến binh; trẻ em dưới 6 tuổi; người thuộc hộ gia đình nghèo; người có thời gian tham gia BHYT 5 năm liên tục và có số tiền cùng chi trả chi phí KCB trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở…

- 95% chi phí KCB: người hưởng lương hưu, trợ cấp mất sức lao động hằng tháng; người thuộc hộ gia đình cận nghèo…

- 80% chi phí KCB: đối tượng khác.

Theo đó, từ ngày 1-1-2021, nếu người bệnh điều trị nội trú tại bệnh viện tuyến tỉnh thuộc trường hợp trái tuyến thì:

- Đối tượng hưởng 100% chi chí KCB đúng tuyến: được thanh toán 100% chi phí điều trị nội trú;

- Đối tượng hưởng 95% chi chí KCB đúng tuyến: được thanh toán 95% chi phí điều trị nội trú;

- Đối tượng hưởng 80% chi chí KCB đúng tuyến: được thanh toán 80% chi phí điều trị nội trú.

Vì vậy, không phải ai cũng được thanh toán 100% tiền điều trị nội trú khi đi KCB trái tuyến tỉnh, chỉ những người được hưởng 100% chi phí KCB đúng tuyến mới được thanh toán toàn bộ chi phí điều trị nội trú trái tuyến tỉnh. Các đối tượng khác hưởng theo mức đúng tuyến của mình.

Lưu ý, theo Công văn số 4055/BHXH-CSYT của Bảo hiểm Xã hội ban hành ngày 23-12-2020, người bệnh điều trị nội trú trái tuyến tỉnh sẽ không được hưởng chế độ không cùng chi trả chi phí KCB để xem xét hưởng 100% chi phí KCB với người tham gia BHYT 5 năm liên tục. Đồng thời phần chi phí cùng chi trả của người bệnh trong trường hợp tự đi KCB không đúng tuyến không được xác định là điều kiện để cấp giấy chứng nhận không cùng chi trả trong năm.

Vì vậy, để người bệnh được hưởng đầy đủ quyền lợi BHYT, trong đó có quyền lợi không phải đồng chi trả đối với các chi phí KCB, cơ quan bảo hiểm xã hội khuyến khích người tham gia BHYT đi KCB đúng tuyến, đúng quy định.

CHẤN HƯNG (tổng hợp)