Bộ Y tế vừa ban hành Thông tư số 22/2024/TT-BYT ngày 18-10-2024 quy định về thanh toán chi phí thuốc, thiết bị y tế (TBYT) trực tiếp cho người có thẻ bảo hiểm y tế (BHYT) đi khám, chữa bệnh (KCB). Thông tư này có hiệu lực thi hành từ ngày 1-1-2025.

Người dân KCB BHYT tại Trạm Y tế phường Thuận Hưng, quận Thốt Nốt. 

Theo đó, Thông tư số 22/2024/TT-BYT quy định về thanh toán trực tiếp chi phí thuốc, TBYT thuộc phạm vi được hưởng của người tham gia BHYT khi đi KCB theo quy định tại điểm c, khoản 2 và khoản 3, Ðiều 31, Luật BHYT tại cơ sở KCB đã ký hợp đồng KCB BHYT từ quỹ BHYT, bao gồm: trường hợp thuốc, TBYT thuộc phạm vi thanh toán; điều kiện thanh toán; mức thanh toán; hồ sơ, thủ tục thanh toán.

- Trường hợp thuốc, TBYT thuộc phạm vi thanh toán

+ Thuốc thuộc danh mục thuốc hiếm ban hành kèm theo Thông tư số 26/2019/TT-BYT ngày 30-8-2019 của Bộ trưởng Bộ Y tế quy định về danh mục thuốc hiếm.

+ TBYT loại C hoặc D, trừ TBYT chẩn đoán in vitro, TBYT đặc thù cá nhân, TBYT thuộc danh mục TBYT do Bộ trưởng Bộ Y tế ban hành được mua, bán như các hàng hóa thông thường theo quy định tại Nghị định số 98/2021/NÐ-CP ngày 8-11-2021 của Chính phủ về quản lý trang TBYT và Nghị định số 07/2023/NÐ-CP ngày 3-3-2023 của Chính phủ sửa đổi, bổ sung một số điều của Nghị định số 98/2021/NÐ-CP.

- Ðiều kiện thanh toán

Tại thời điểm kê đơn thuốc, chỉ định sử dụng TBYT phải bảo đảm các điều kiện:

+ Không có thuốc, TBYT do đang trong quá trình lựa chọn nhà thầu theo kế hoạch lựa chọn nhà thầu đã được duyệt theo một trong các hình thức: đấu thầu rộng rãi hoặc đấu thầu hạn chế hoặc chào hàng cạnh tranh hoặc mua sắm trực tiếp hoặc lựa chọn nhà thầu trong trường hợp đặc biệt nhưng chưa lựa chọn được nhà thầu hoặc chào giá trực tuyến hoặc mua sắm trực tuyến và đã thực hiện chỉ định thầu rút gọn theo quy định tại điểm c, khoản 1, khoản 2, Ðiều 23, Luật Ðấu thầu và khoản 1, Ðiều 94, Nghị định số 24/2024/NÐ-CP ngày 27-2-2024 của Chính phủ quy định chi tiết một số điều và biện pháp thi hành Luật Ðấu thầu về lựa chọn nhà thầu nhưng không lựa chọn được nhà thầu. Ðồng thời, tại cơ sở KCB không có thuốc thương mại nào chứa hoạt chất mà người bệnh được kê đơn hoặc cùng hoạt chất nhưng khác nồng độ hoặc hàm lượng hoặc dạng bào chế hoặc đường dùng và không thể thay thế để kê đơn cho người bệnh; không có TBYT mà người bệnh được chỉ định sử dụng và không có TBYT để thay thế.

+ Không chuyển người bệnh đến cơ sở KCB khác thuộc một trong các trường hợp sau đây: tình trạng sức khỏe, bệnh lý người bệnh được xác định không đủ điều kiện để chuyển; cơ sở KCB nơi người bệnh đang khám và điều trị đang trong thời gian cách ly y tế theo quy định của pháp luật phòng, chống bệnh truyền nhiễm; cơ sở KCB nơi người bệnh đang khám và điều trị là cơ sở KCB cấp chuyên sâu.

+ Không thể điều chuyển thuốc, TBYT giữa các cơ sở KCB theo quy định của pháp luật.

+ Thuốc, TBYT được kê đơn, chỉ định sử dụng phải phù hợp với phạm vi chuyên môn của cơ sở KCB và đã được thanh toán chi phí KCB BHYT tại một trong các cơ sở KCB trên toàn quốc.

+ Thuốc, TBYT được kê đơn, chỉ định sử dụng phải thuộc phạm vi quyền lợi của người tham gia BHYT.

- Mức thanh toán chi phí trực tiếp

+ Cơ quan BHXH thanh toán trực tiếp cho người bệnh theo quy định:

Ðối với thuốc: căn cứ để tính mức thanh toán là số lượng và đơn giá được ghi trên hóa đơn do người bệnh mua tại cơ sở kinh doanh dược. Trường hợp thuốc có quy định về tỷ lệ, điều kiện thanh toán thì thực hiện theo tỷ lệ, điều kiện thanh toán.

Ðối với TBYT (bao gồm TBYT sử dụng nhiều lần): căn cứ để tính mức thanh toán là số lượng và đơn giá được ghi trên hóa đơn do người bệnh mua tại cơ sở mua bán TBYT. Trường hợp TBYT có quy định mức thanh toán không vượt quá mức thanh toán theo quy định đối với TBYT đó.

+ Ðơn giá thuốc, TBYT làm căn cứ để xác định mức thanh toán không được vượt quá đơn giá thanh toán tại thời điểm gần nhất đối với trường hợp thuốc, TBYT đã trúng thầu tại cơ sở KCB nơi người bệnh đã KCB.

Trường hợp thuốc, TBYT chưa trúng thầu tại cơ sở KCB nơi người bệnh đã KCB, đơn giá làm căn cứ để xác định mức thanh toán BHYT là kết quả lựa chọn nhà thầu còn hiệu lực theo thứ tự ưu tiên như sau:

Kết quả mua sắm tập trung cấp quốc gia hoặc kết quả đàm phán giá;

Kết quả mua sắm tập trung cấp địa phương trên địa bàn;

Kết quả lựa chọn nhà thầu thấp nhất tại thời điểm thanh toán của các cơ sở KCB công lập cấp chuyên sâu, cấp cơ bản hoặc cơ sở KCB cùng cấp chuyên môn kỹ thuật trên địa bàn.

Kết quả lựa chọn nhà thầu thấp nhất tại thời điểm thanh toán của các cơ sở KCB công lập cấp chuyên sâu, cấp cơ bản hoặc cơ sở KCB cùng cấp chuyên môn kỹ thuật trên địa bàn TP Hà Nội, TP Hồ Chí Minh.

+ Cơ quan BHXH thực hiện khấu trừ chi phí BHYT thanh toán của cơ sở KCB nơi điều trị người bệnh như sau:

Trường hợp chi phí thuốc, TBYT được tính trong giá dịch vụ KCB: thực hiện khấu trừ vào chi phí dịch vụ KCB BHYT của cơ sở KCB bằng mức thanh toán theo quy định tại khoản 1 và khoản 2, Ðiều 4, Thông tư số 22/2024/TT-BYT.

Trường hợp chi phí thuốc, TBYT chưa bao gồm trong cơ cấu giá dịch vụ KCB: không thực hiện khấu trừ vào chi phí dịch vụ KCB BHYT của cơ sở KCB.

Chi phí thuốc, TBYT do cơ quan BHXH thanh toán trực tiếp cho người bệnh được tính trong dự kiến chi của cơ sở KCB.

- Hồ sơ, thủ tục thanh toán trực tiếp

+ Thông tư quy định, hồ sơ thanh toán trực tiếp thực hiện theo quy định tại Ðiều 28, Nghị định số 146/2018/NÐ-CP ngày 17-10-2018 của Chính phủ quy định chi tiết và hướng dẫn biện pháp thi hành một số điều của Luật BHYT.

+Thủ tục thanh toán trực tiếp theo quy định tại Ðiều 29, Nghị định số 146/2018/NÐ-CP.

Bài, ảnh: H.D