Bảo hiểm xã hội (BHXH), bảo hiểm y tế (BHYT) là chính sách an sinh xã hội quan trọng của Đảng và Nhà nước, có ý nghĩa thiết thực đối với người lao động và sự phát triển bền vững của xã hội. Cùng với quá trình đẩy mạnh chuyển đổi số, hành vi gian lận, trục lợi về bảo hiểm ngày càng tinh vi, phức tạp, đòi hỏi các cấp, các ngành tăng cường phối hợp phòng ngừa, phát hiện, xử lý theo đúng quy định.

Theo các ngành chức năng, xuất hiện các phương thức, thủ đoạn mới nhằm trục lợi về bảo hiểm, như: thông đồng, hợp thức hóa quan hệ lao động, tiền lương, thời gian đóng bảo hiểm (đưa người không làm việc thực tế vào danh sách đóng BHXH; ký hợp đồng lao động hình thức…); điều chỉnh, thay đổi dữ liệu để hưởng chế độ (lợi dụng sự thiếu đồng bộ giữa cơ sở dữ liệu bảo hiểm, thuế, y tế để khai báo điều chỉnh thông tin hưởng chế độ); trục lợi qua hồ sơ (lập, xác nhận giấy tờ không đúng thực tế (ốm đau, thai sản, tai nạn lao động...), phát sinh chuỗi hồ sơ bất thường; hoặc lợi dụng hoạt động khám, chữa bệnh để trục lợi (lập hồ sơ khám chữa bệnh khống, ghi nhận sai thuốc/vật tư y tế; thanh toán sai quy định hoặc dùng thẻ BHYT của người khác).

Do đó, để phòng ngừa, pháp luật có những quy định rất chặt chẽ. Điều 11 Luật sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật BHYT năm 2024, quy định cấm các hành vi chậm đóng, trốn đóng BHYT; gian lận, giả mạo hồ sơ, thẻ BHYT; sử dụng tiền đóng, quỹ BHYT sai mục đích; cản trở, gây khó khăn; cố ý báo cáo sai sự thật, sai lệch số liệu; lợi dụng chức vụ, quyền hạn, chuyên môn, nghiệp vụ để làm trái với quy định của pháp luật. Điều 7 Luật Khám bệnh, chữa bệnh năm 2023 cũng quy định cấm kê đơn, chỉ định dịch vụ/vật tư nhằm trục lợi; tẩy xóa, sửa chữa bệnh án; lập bệnh án giả/khống; khám, chữa bệnh không đúng phạm vi hoạt động cho phép… Không chỉ cấm, pháp luật còn quy định chế tài hình sự đối với các hành vi vi phạm. Điều 215 Bộ luật Hình sự quy định tội gian lận BHYT, áp dụng đối với người có hành vi lập khống hồ sơ bệnh án, kê đơn khống hoặc gian lận để chiếm đoạt tiền BHYT. Theo đó, phạt tiền 20-100 triệu đồng, phạt cải tạo không giam giữ đến 3 năm hoặc phạt tù 1-5 năm đối với trường hợp chiếm đoạt tiền BHYT hoặc gây thiệt hại từ 100 triệu đồng đến dưới 500 triệu đồng, hoặc phạm tội nhiều lần. Phạt tù 5-10 năm nếu số tiền chiếm đoạt hoặc gây thiệt hại từ 500 triệu đồng trở lên, hoặc có tổ chức, chuyên nghiệp, dùng thủ đoạn tinh vi, xảo quyệt. Ngoài ra, người phạm tội còn chịu hình phạt bổ sung từ 10-100 triệu đồng, cấm đảm nhiệm chức vụ, cấm hành nghề hoặc làm công việc nhất định từ 1-5 năm.

Vừa qua, Bộ Công an ban hành Công văn số 5659/BCA-CSKT hướng dẫn việc kiến nghị khởi tố hình sự đối với các hành vi vi phạm pháp luật về BHXH, BHYT, bảo hiểm thất nghiệp theo quy định tại Điều 214, 215, 216 Bộ luật Hình sự. Theo đó, hồ sơ kiến nghị khởi tố do cơ quan BHXH nghiên cứu, xây dựng, tổng hợp. Trong đó, văn bản kiến nghị khởi tố vụ án của cơ quan BHXH là thành phần quan trọng của hồ sơ. Các kiến nghị khởi tố của cơ quan BHXH gồm: tội gian lận BHXH, bảo hiểm thất nghiệp (Điều 214); tội gian lận BHYT (Điều 215); tội trốn đóng BHXH, BHYT, bảo hiểm thất nghiệp cho người lao động (Điều 216). Đối với hành vi gian lận BHXH, bảo hiểm thất nghiệp hoặc BHYT, việc sử dụng hồ sơ, giấy tờ giả mạo, sai lệch nội dung, hồ sơ khống nhằm chiếm đoạt số tiền từ 10 triệu đồng trở lên hoặc gây thiệt hại từ 20 triệu đồng trở lên đã đủ căn cứ xem xét trách nhiệm hình sự. Các hành vi gian lận thường gặp bao gồm lập hồ sơ hưởng chế độ không đúng thực tế, sử dụng giấy tờ giả, hồ sơ bệnh án khống, kê khống chi phí khám, chữa bệnh hoặc sử dụng thẻ BHYT trái quy định.

Đối với hành vi trốn đóng BHXH, BHYT, bảo hiểm thất nghiệp, Công văn số 5659/BCA-CSKT nêu rõ trường hợp doanh nghiệp đã bị xử phạt vi phạm hành chính nhưng vẫn cố tình trốn đóng từ đủ 6 tháng trở lên với số tiền trốn đóng từ 50 triệu đồng trở lên hoặc trốn đóng cho từ 10 người lao động trở lên, thì có thể bị xem xét kiến nghị khởi tố theo Điều 216 Bộ luật Hình sự...

Thượng tá Trịnh Đức Nhỏ, Trưởng Phòng An ninh chính trị nội bộ, Công an TP Cần Thơ, cho biết: TP Cần Thơ chưa ghi nhận trường hợp bị xử lý hình sự về tội gian lận BHYT. Thực tiễn từ các địa phương khác cho thấy, khi cơ quan chức năng vào cuộc điều tra, quy mô sai phạm thường lớn hơn nhiều so với những biểu hiện bên ngoài. Do đó, cần thực hiện cơ chế phối hợp cảnh báo. Định kỳ, đột xuất các ngành công an, bảo hiểm xã hội… tăng cường trao đổi thông tin liên quan âm mưu, phương thức thủ đoạn mới, các nhóm nguy cơ. Đồng thời, đẩy mạnh ứng dụng công nghệ, khai thác dữ liệu để phát hiện các dấu hiệu bất thường về quá trình tham gia, hưởng chế độ BHXH, BHYT. Cần xác định rõ trách nhiệm của từng chủ thể, như đối với doanh nghiệp (nâng cao trách nhiệm của người sử dụng lao động trong kê khai, đóng và giải quyết chế độ cho người lao động), cơ sở khám chữa bệnh (kiểm soát chặt chẽ quy trình lập hồ sơ, cung ứng dịch vụ kỹ thuật, thuốc, vật tư y tế và chi phí khám, chữa bệnh BHYT), người tham gia (nâng cao ý thức tuân thủ pháp luật, tuyệt đối không tiếp tay, tham gia lập hồ sơ không đúng thực tế)...

Chấn Hưng